干货满满：胃息肉了解一下？
现在临床上通过胃镜检查或手术等途径发现胃息肉的患者越来越多，想必大家在工作中也都遇到过患者做完胃镜后来咨询病情，那么今天就奉上满满的干货，带大家来详细的了解一下胃息肉。
一、胃息肉的分型
图1. 胃息肉的病理分型
山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论性质，分为四型:
I 型：呈丘状，隆起的起始部较平滑而无明确的界限；
II 型：呈半球状，隆起的起始部有明确的界限；
III 型：蒂隆起的起始部略小，形成亚蒂；
IV 型：有蒂，隆起的起始部有明显的蒂部。
二、初始评估
1、散发息肉：应当活检或切除。
2、腺瘤性息肉和直径≥1cm的息肉：应当切除。
3、多发息肉：切除最大的，并对其他息肉进行活检（至少是有代表性的活检），进一步治疗方案建立在组织学结果上。
4、活检：在胃角、胃窦距幽门 2-3cm 的大弯侧和小弯侧，胃体距贲门 8cm 的大弯侧和小弯侧（胃体中部大小弯），共取5块活检。
中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识
5、周围粘膜的评估：一旦对息肉活检或切除，应当同时对胃体和胃窦黏膜取活检，并行HP检测。
对于年轻、有大量胃底腺息肉的患者应考虑到家族性腺瘤性息肉病的可能性。对于增生性息肉和腺瘤性息肉，推荐在非息肉部位活检，若伴有 Hp 感染，则应予以根治。
行内镜下胃息肉切除的医师，均应熟练掌握内镜下止血技术。
三、胃增生性息肉
从病理上，胃息肉可以分为增生性息肉、胃底腺息肉、炎性息肉和腺瘤性息肉。其中增生性息肉较常见，女性发病率明显高于男性，随着年龄增长而增加。
胃体部最常见，可单发也可多发，一般直径小于0.5cm，呈半球形、球形或椭圆形，有蒂或无蒂，表面光滑或略分叶，顶端黏膜有时糜烂或浅溃疡。
增生性（再生性）息肉由增生的胃小凹上皮及固有腺体组成，细胞分化良好，有时伴有间质增生和排列紊乱的平滑肌束，这种息肉一般可发生多个，但很少发生肠化，癌变率较低，仅 1% 左右。但增生性息肉长大后可发生局部异型增生（腺瘤性变），恶变几率会较前升高。
组织学表现为腺体隐窝变长、扭曲或囊性扩张，稍有增多且排列紊乱。增生腺上皮细胞核呈单层，整齐排列于细胞的基底部，不具异型性，核分裂少见，间质较多。内有少量慢性炎性细胞浸润。
1、胃增生性息肉病因：
①黏膜损伤：增生性息肉常存在于慢性炎症长期存在的地方。
②HP感染：HP感染广泛的地方可占胃息肉的75%，且HP感染与息肉恶变相关。
③肠胃反流：反流进胃内的十二指肠液所含胆酸和胰酶是损害胃黏膜的主要成分，升高胃内pH，使胃泌素分泌增加，胃体腺增生；
④基因易感：PTEN 蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性等。
2、胃增生性息肉恶变：
增生性息肉可恶变，但发生较少，约1%，是否HP感染一定程度上影响息肉恶变。1%-20%存在灶性异型增生，且当直径＞1cm和有蒂时候风险会增加（欧美）。15年癌变率为1%-3%（日本）。我国为胃癌高发国家，治疗上更积极。
3、胃增生性息肉治疗及随访:
首先需要检测有无HP感染及胆汁反流，去除致黏膜损伤的因素；
直径＞ 0.5 cm建议内镜切除，伴/不伴萎缩性胃炎时七点活检；
无症状≥1cm 则切，有症状如出血/梗阻则切）（欧美）；
直径＞ 2cm，合并出血或梗阻症状建议切除（日本）；
对外观正常黏膜进行初始评估，息肉范围之外提示异型增生或癌，应当行胃大部切除或EMR术；
几乎所有患者在去除诱因及内镜切除后均能治愈，仅少数反复复发，可考虑进一步查PTEN 蛋白、端粒酶活性及微卫星不稳定性，如有阳性，则更需要密切内镜随访及干预。
4、高危患者：
• OLGA分期系统3/4级，即中重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生；
• 来自胃癌高发地的移民；
• 胃癌家族史；
• 每1-2年复查一次胃镜
5、低危患者：
• OLGA分期系统1/2级；
• 至少在术后3-6个月复查一次，以确保HP已经根除且无息肉残留；
• 1年后复查，3-5年后复查；
• 建议东方人每年复查。
四、胃底腺息肉
1、病理及内镜下表现：
由一个或多个被覆腺上皮的扩张的泌酸腺体构成、多发、直径＜1cm、光滑、无蒂。
2、病因及恶变：
HP 感染率低、PPI使用率高的地方最常见；
大多数散发，部分为多种息肉病合并存在，如在FAP人群中发生率为20%-100%；
散发或PPI相关几乎无恶变潜能，但也有罕见病例表现为异型增生；
FAP 相关胃底腺息肉中，30-50%存在异型增生，大多数为低级别；
3、胃底腺息肉治疗：
①≥1cm，伴发溃疡或发生于胃窦则切除；
②≥20个，发生于胃窦，小于40岁，合并十二指肠腺瘤，需警惕家族性息肉病，建议结肠镜；
③如考虑PPI相关，建议减少或停用PPI，如H2b不佳，更换PPI种类并选用最低有效剂量；
4、随访：
散发或PPI相关不建议常规复查；FAP相关推荐定期复查
五、胃腺瘤性息肉
占胃息肉的 10%-25%
其发生率随年龄而增长，男性比女性多见（ 2:1 ），好发于胃窦部
多数为广基无蒂的扁平腺瘤，或蒂粗而短，较少为有蒂，或呈乳头状（绒毛状）
1、组织学分类（按 WHO 分型）：
• 管状
• 乳头状（绒毛状）
• 管状绒毛状混合型
2、病理及内镜下特点：
• 异型增生的上皮细胞、萎缩和肠化的背景、多伴Hp感染；
• 单发、分叶状、可发生于任何部位，多见于胃窦。
3、病因及恶变：
• 最常见的胃肿瘤性息肉，约占胃息肉6%-10%；
• 多发生于慢性萎缩性胃炎的基础上；
• 大约8%-59%的腺瘤同步存在胃癌；
• 其逐渐增大的尺寸、绒毛状外观、异型增生的分级均与恶性程度相关；
有研究提示高级别、低级别的癌变率在1、5、10年分别为25%、30%、33%和2%、3%、4%；
常伴有明显的肠化和不同程度的异型增生，癌变率很高，达 10%-20% ，其中尤以绒毛状腺瘤的癌变率最高，一般当息肉的直径超过 2 cm时需警惕恶变。
• 息肉越大，癌变率越高；
• 息肉数目越多，癌变率越高；
• 息肉的病理类型中腺瘤绒毛成分越多，癌变率越高；
• 带蒂的腺瘤样息肉癌变率较低，而广基腺瘤样息肉癌变率较高；
4、胃腺瘤性息肉治疗及随访：
建议切除，并根除幽门螺旋杆菌；
术后一年复查胃镜，高危患者应6个月内复查，连续两次阴性者则改为3年随访复查一次，随访复查时间不少于15年。
5、高危患者：
①慢性胃炎的分级分期系统3/4级，并存中重度萎缩性胃炎伴肠上皮化生；
②来自胃癌高发地的移民；
③胃癌家族史；
④FAP相关：长期定期监测。
图2. 慢性胃炎OLGA分期标准。注：组织萎缩（包括生化性和非生化性）参照胃炎新悉尼系统标准进行程度评分，阴影部分为胃窦（包括角切迹）和胃体不同萎缩程度评分组合下的慢性胃炎OLGA分期结果。
图3. 慢性胃炎OLGA分级标准。注：组织炎症（包括急性和慢性炎症），参照胃炎新悉尼系统标准进行程度评分，阴影部分为胃窦（包括角切迹）和胃体不同炎症程度评分组合下的慢性胃炎OLGA分期结果。
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胃食管反流病轻松掌握
胃食管反流病（GERD）是消化系统常见疾病之一，GERD 是指胃内容物反流入食管，引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病，为抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果。近年来，其发病率有逐年升高的趋势。
图 1 食管防御机制（图片来源于丁香园论坛 PPT）
图 2. 反流的损伤因素图（图片来源于丁香园论坛 PPT）
烧心和（或）反流是 GERD 的典型症状，但需注意的上述症状并不是 GERD 所特有的， 其特异性约为 70%。而胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等则为 GERD 的不典型症状 ，其中胸痛患者需先排除心脏因素后再进行胃食管反流评估。
图 3 胃食管返流示意图（图片来源于 JAMA 期刊）
PPI（质子泵抑制剂）试验（服用标准剂量 PPI，如奥美拉唑 20 mg 2/日，疗程 1～2 周）简便、无创、敏感，可作为 GERD 的初步诊断方法。若服药后患者症状消失或明显改善则为 PPI 试验阳性，支持 GERD 的诊断。
2014 年中国胃食管反流病专家共识意见（以下简称共识）建议对于具有反流症状的初诊患者行内镜检查，其中内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查，并提到不推荐食管钡剂造影作为 GERD 的诊断方法。
24 小时食管 PH 监测（即将一微探头固定在食管 LES 上方 5 cm 处，记录 24 小时酸反流活动）目前为鉴定反流的「金标准」（下面给大家献上简单的操作视频）。其能详细显示酸反流与症状的关系、昼夜酸反流规律及患者对治疗的反应。PH 监测是 GERD 的有效检查方法，一般主张在 PPI 试验和内镜检查后仍不能确诊时应用。
https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=x01866m8e3f&width=500&height=375&auto=0
（来源 goodmonitor.elektroshop91 网站）
由于食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并不能直接反应胃食管反流，故食管测压诊断 GERD 价值有限。但通过食管测压可了解食管动力状态，反映食管胃交界处的屏障功能，用于术前评估。
GERD 的治疗包括生活方式的调整、内科、外科及内镜治疗，旨在消除症状，防治并发症，提高生活质量及预防复发。
1. 调整生活方式
生活方式的改变如减肥、抬高床头、戒烟/戒酒、避免睡前进食等，其中体位是减少反流的有效方法。 2015 年 9 月 J Clin Gastroenterol 杂志上 Erik 等学者通过研究发现抬高头位的倾斜左侧卧位能显著减少反流。
图 3. 睡眠姿势固定装置的俯视及侧视图（图片来源于 J Clin Gastroenterol 杂志）
2. 内科治疗
PPI 是 GERD 治疗的首选药物，单剂量 PPI 治疗无效可改用双倍剂量，一种 PPI 无效可尝试换用另一种 PPI 。PPI 疗程至少 8 周。对于合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA－C 和 LA－D 级）患者，PPI 剂量通常需要加倍。
已有证据显示长期应用 PPI 会提高胃内 pH 值，可促进肠道菌群增生，从而增加难辨梭状芽孢杆菌的感染风险。现有研究显示，停用 PPI 后仍然存在症状的 GERD 患者，以及存在重度食管炎和 Barrett 食管的患者需要 PPI 长期维持治疗。
3. 内镜治疗
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